이 책의 공동저자가 2016년 6월 일본수의사학회에서 강연한 내용과

일본의 소가선생님이 임상경험을 포함한 강연을 토대로 작성하였습니다.

공동저자인 Dr.Tully는 루이지애나 주립대학 수의학부교수이자 수의임상부문장이며

다수의 엑조틱애니멀관련 저서를 집필하였습니다.

진통과 마취는 토끼를 병원에서 치료함에 있어 건강을 보존하고 더불어 치료성공에 중요한 기술입니다.

진통 즉, 통증완화 및 마취에 쓰이는 약과 통증에 대한 인지, 과정과 필요한 내용에 대해

최대한 보호자분들이 이해하기 쉽도록 정리했으나 어렵게 느끼실 수 있어 조만간 스터디강연을 진행하게 되면

제가 직접 더 공부시켜 드리겠습니다^^

토끼의 통증에 대한 올바른 자세

토끼의 통증에 대해서 반드시 생각하셔야 할 것은

통증이 있는데 방치하는 건 치료효과도 줄며 야만적인 생각입니다.

통증의 해부학적, 화학경로는 모든 동물이 같습니다.

병원에서 치료할 때, 처치나 치료가 통증을 강하게 동반하는가?

조직에 상처를 입히지는 않는가? 환자가 이상반응을 보이지 않는가?

이런 점들을 충분히 고려하여 진통과 마취를 적절히 사용할 때 치료효과도 올라갑니다.

국내의 수의사분들과 보호자가 같이 고민해 나가야 할 방향이 되길 바랍니다.

통증의 사인(sign)

보호자가 어떤 증상이 통증을 느끼는 증상인가를 알아두는 것은 중요합니다.

이 때 통상의 행동과 이상행동을 구분하는 것이 가장 중요합니다.

피포식동물인 토끼는 통증과 병을 숨기기 때문에 개나 고양이에 비해 판단하기 어려운 경우가 많습니다.

혹시 통증을 과소평가하고 있지는 않은지 돌아 볼 필요가 있습니다.

-배를 깔고 눕는다, 웅크리고 있는다

단순히 릴렉스하고 누워 있을 때와 통증으로 누워 있을 때를 판단하기 위해서는 피모상태와 경계심이 강한지

내민 발에 족저염(비절병)이 있는지 종합적으로 판단해야한다. 

웅크린 자세도 단순히 경계를 하고 있는지 통증에 의한 것인지는 판단한다.                         

-식욕저하, 식욕부진

연령에 따른 식욕부진인지 스트레스나 질병에 의한 식욕부진인지 판단한다

-이를 심하게 간다

기분이 좋을 때 가볍게 이를 가는건지 통증으로 심하게 이를 가는지 판단한다

-호흡수가 적어지거나 과호흡

보호자가 판단하기 가장 어럽다. 다른 요인들로 종합적으로 판단한다

눈에 띄게 코로만 호흡하지는 않는지 확인한다 코로만 호흡하면 호흡기질환의 가능성이 크다.

-그루밍을 하지 못한다

피모가 푸석푸석하지는 않은지 평소에 주의를 기울이고 그루밍을 하지못하면

이미 심각한 상황이다.

-코에서의 분비물과 눈물

토끼도 통증이 심하면 눈물과 콧물을 흘린다.

-발성(진통과 마취가 중요한 이유)

급격한 불안과 통증에 의한다. 교감신경계(투쟁과 도주의 신경)가 반응하여 발성합니다.

동공이 확장되고 위의 활약근이 수축되며 위운동저하와 위산분비 저하가 일어나고

부신에서 카테콜아민이 분비되는데 통증을 완화하지만 심하면 심장을 정지시킵니다.

소장과 장액분비도 저하되고 입모근이 수축되어 닭살이 돋습니다.

급격한 불안과 통증에 의한 쇼크사가 진행되는 과정입니다.

통증의 이유

아주 많습니다. 통증을 동반하지 않는 질병이 더 알아채기 어려워 위험하지만 통증을 동반하는 질병의 경우 통증이 원인으로 죽음에 이를 경우도 많습니다.

• 외상

• 치과문제

  저작(씹는 행동)에 문제→ 치과질환이 많고 구내염 발생→통증

• 족저염

• 각막염

• 피부염

• 종양

• 농양

• 수술

• 위궤양

  위장운동은 자율신경에 의합니다. 교감신경이 간섭하면 위운동성이 저하합니다.

  통증 자체가 스트레스입니다.

  토끼는 특히 스트레스에 강한 영향을 받습니다. 위궤양은 스트레스와 연관이 깊습니다.

  스트레스하에서 아드레날린이 방출되면 신혈장량감소, 소화기능저하와 면역호르몬분비를 억제합니다.

불안은 통증을 느끼기 쉽게 한다

입원 → 환경의 변화→ 스트레스레벨의 상승

불안을 제거하는 것이 필요.

처방→ 미다졸람 약 1시간 충분히 유효한 진정을 얻을 수 있다.

진통관리

선제진통법

[실제 선제진통법이 충분히 되어서 일본에서 수술한 케이스를 보았는데 어려운 수술임에도 불구하고 수술 후 수술대에서 그루밍을 스스로 할 정도로 회복이 빠릅니다.]

-통증을 동반하는 수술전에는 적절한 진통제를

-수술후의 통증을 경감한다

-입원기간은 최소로 되며 운동능력을 회복하는 것이 더욱 개선될 수 있다

-치료율↑ 암유발 가능성↓ 스트레스↓

 정상적인 음식물과 음료의 섭취로 정상으로 돌아오는 것이 빠르다

토끼환자의 진정과 마취

다음에 주의해야 한다.

-스트레스경감

-전신마취의 준비

-실행수순

-신속한 회복

-각성

수술전 투약과 수술중 투약 수술후 진통관리를 위한 투약이 있다

용량은 수술전인지 수술중인지 수술후인지에 따라 다르다.

1. 마약성 진통제(opioids)

국내에서는 동물병원에의 유통이 매우 어렵지만, 통증에 취약한 초식동물에게 미국, 일본에서는

널리 이용된다. 소화기관을 억제하는 부작용이 있으므로 사용에 주의해야 하지만 효과의 탁월함때문에 주의해서 사용한다.

-부토르파놀(Butorphanol) 토끼에게는 0.5mg/kg 피하주사, 반감기는 3시간

 스타돌(Stadol)(부토르파놀) 0.1-0.5mg/kg

-부프레놀핀(Buprenorphine) 피하주사 6~10시간

-하이드로모르폰(Hydromorphone)

-모르핀(Morphine) 쓰지 않는다.

-옥시모르폰(Oxymorphone) 쓰지 않는다.

-펜타닐(fentanyl) 작용이 매우 짧다. 토끼에게는 장폐색의 합병증의 가능성이 있으므로 사용에 매우 주의한다.

2. 전마취, 마취보조 

아세프로마진(Acepromazine) 안정제 전마취 0.25-1.0mg/kg

메데토미진(Medetomidine) 근육이완진정마취제 전마취 0.25mg/kg

미다졸람(Midazolam) 수면안정제 0.5mg/kg 진정강함

유산아트로핀(Atoropine sulfate) 기초마취

글리코피롤레이트(Glycopyrrolate) 마취보조제 0.01-0.02mg/kg

3.비스테로이드성항염증약(NSAID)은 대중적인 진통약으로 피하주사, 근육주사, 정맥주사, 경구투여한다. 단기간의 복용은 안전하나 장기적으로는 위험하다.

-멜록시캄(meloxicam) 1mg/kg으로 경구투여

-카르프로펜(carprofen)

-케토프로펜(NSAIDs)

소염진통제비스테로이드계진통항염증제 바나민(Banamine) 1~5mg/kg 근육내투여

4.마취후 회복을 위해

메토크로프라미드 0.5mg/kg  8-12시간

스트레스(가까이에 개나 고양이)는 최소한도로

체온관리- 날록손(Naloxone) 1-5mg/kg 부정맥- 리도카인 2mg/kg

에피네프린 호르몬제 20 γ/kg Doxapram 호흡자극제 5mg/kg

5.국소마취

통증자극의 발생과 전도를 방지

주사도 가능하지만 스프레이식으로 세정약에 섞어서 스프레이로 만들어 사용가능.

부피바카인(Bupivacaine) 중독을 피하기 위해 1.5mg/kg미만 약효가 느리지만 지속시간이 길다

리도카인(Lidocaine) 중독을 피하기 위해 2mg/kg미만 약효가 빠르지만 지속시간이 짧다

케타민(ketamine) 전투약(premedication)

트라마돌 10mg/kg을 24시간마다 골관절염의 토끼

6.호흡마취

호흡마취 시 호흡 마스크는 토끼의 크기에 맞는 적절한 것을 사용하는 것이 중요하다

호흡마취약제

이소플루레인(Isoflurane) 유지시 2~2.5%농도, 산소 2L/min

세보플루레인(Sevoflurane)

이소플루레인이 토끼에게 가장 잘 듣는다고 하여 대부분 99%의 경우 이소플루레인을 사용

아산화질소(Nitrous oxide)는 피한다(요즘 해피벌룬으로 과용이 사회적이슈가 되고 있죠. 엄연한 마취보조제입니다)

마취와 모니터

심장음, 심박수, 호흡, 체온

-펄스 옥시미터(pulse oximeter) 심박수, 산소포화도 측정

-ECG 심전도

-혈압

외과용 모니터링

설정에 시간이 걸리지만 매우중요하다.

생명징후(체온, 심박, 호흡)를 모니터링한다.

V-gel(동물전용 젤)

세계최초의 동물전용 성문상기도확보디바이스

외상이 없는 고품질 차단(seal)압력

해부구조를 투영한 설계

이점

밀폐압력이 높다

고속, 간단, 안전, 스트레스프리의 장치삽입

수술 후 구토와 가래가 없다

기도호흡저항이 적다

고압차단이 고품질

일체형 가스샘플링포트

교합저지

오토크레이프가능

적절한 체온유지 서포트(Hot Dog, Bair Hugger)

저체온증을 피해야한다.

혈관수축

서맥(맥이 느려지는 것)

저혈압

심장의 이상

Bair hugger

대류열 서포트(보통 온수를 순환시키나 대류열로 정확하게 조절하여 화상 방지)

Hot dog (warmer blanket)

단순히 대류열에 닿는 것으로 체온이 유지가 안되므로 몸 전체를 온풍으로 감싸고 정확한 온도설정이 가능하다.

마취의 리스크와 컨트롤 할 수 없는 것

컨트롤 할 수 없는 상태가 이미 되어 있는 경우

토끼의 생리학은 완전히 해명되어 있지 않다는 것을 명심한다.

카테콜아민(Catecholamine)을 방출 (카테콜아민은 아드레날린, 도파민과 같은 호르몬입니다)

정리

계획된 수순의 실행과 환자를 감시하는 적절한 기기를

환자에 맞는 적절한 기도튜브와 마스크

토끼에게 사용할 수 있는 모니터링장치

보액용실린지POP

적절한 체온유지서포트(Hot Dog, Bair Hugger)

-수술외에도 통증은 스트레스로 인한 위장정체와 식욕저하의 원인이 됩니다.

부정교합이나 소화기관이상으로 건초는 물론이고 페레보쿠도 안 먹는 경우나 관절염으로 걷지 못하는 경우와 같이 진통이 전제되지 않고

문제를 해결하기 어려운 케이스는 반드시 진통치료와 함께 섬유질섭취를 유도하여야 합니다. 이 때 토끼에게 적절한 진통제를 적절한 양을 처방하는 것이 중요합니다.

이는 수의사의 경험이 가장 많이 필요한 부분으로 토끼를 볼 수 있는 수의사분을 만나시는 것이 중요합니다.

개인적으로는 경험이 많아도 아직 해명되지 않은 부분이 많은 토끼에 대해 자만하여 자신의 방법만을 고집하는 수의사도 좋지않고,

한 개인이 경험하는 것보다 일본처럼 200명이상 되는 많은 토끼전문 수의사분들이 연구회를 통해 케이스를 같이 고민하고 경험도 같이 쌓아가는 분들이 진정 토끼를 볼 수 있는 수의사라고 생각하고 부럽습니다.

그렇지않으면 섬유질섭취가 안되어 증상은 더욱 심해지고 그로인한 통증으로 더 섬유질을 섭취하지 못하는 악순환이 반복될 뿐입니다.

토끼와 항생제

항생제는 어떤 물질도 부작용이 있고 내성도 생깁니다.

특히 토끼의 경우 다른 동물과 다르게 맹장내의 발효유익균의 역할이 생존에 큰 영향을 미치므로 항생제의 사용에는 더욱 주의해야 하고 오남용과 장기간의 사용에는 매우 주의해야 합니다.

토끼는 뼈의 밀도도 낮기 때문에 균이 뼈까지 침투한 경우에는 단순한 항생제 투여만으로 치료되지 않고 항생제의 부작용으로 건강상태만 계속 안 좋아 지는 경우도 많이 봐왔습니다.

이 경우에는 항생제를 직접 농양이 생긴 곳에서 장기적(1~3개월)으로 작용할 수 있도록 만든 항생제 비즈(작은 구슬)를 넣는 시술 등 효과적인 치료를 하지 않으면 안됩니다. 

항생제의 종류는 베타락탐계, 아미노글리코사이드계, 마크로라이드계, 테트라사이클린계, 글리코펩티드계, 린코마이신계, 퀴놀론계, 기타 항생제가 개발되고 사용되고 있습니다.

쓰면 안되는 항생제

페니실린(경구불가)

Lincomycin, Clindamycin, 테라마이신 투여 후 바로 사망

Cefalexin 투여 후 4~5일내에 소화기계증상으로 사망보고 다수 다른 세팜계도 안쓰는 것이 무난

Acetylspiramycin 마크로라이드계의 항생제로 경구투여 후 바로 사망, 사망률이 높은 제품이 많아서 마크로라이드계의 항생제는 피한다.

아목시실린, 클라불란산 결합제등

합성페니실린 Ampicillin 바로 죽거나 일주일간 식욕부진으로 사망한 경우도 보고된다

마이신계열은 비즈로는 사용할 수 있다.

상대적으로 안전한 항생제

. Chloramphenicol

Sulfamethoxazole 설파계

독시사이클린

폴리미키신

Trimethoprim

Orbifloxacin 퀴놀론계

Enrofloxacin 퀴놀론계

Ofloxacin 퀴놀론계

아지트로마이신, 네오마이신

항생제는 종류가 워낙 많아서 일본의 경험 많은 수의사분들도 상황과 상태에 맞춰 다양한 항생제를 사용합니다. 꼭 토끼에게 퀴놀론계만 좋고 다른 계열은 마크로라이드계를 제외하고는 무조건 안돼하는건 아니니

혼자하는 경험보다는 새로운걸 많이 받아들이고 더 공부 열심히 하는 수의사분 만나시는게 가장 좋습니다^^